我国脑出血患者约占全部脑卒中的21%-48%，发病一个月内病死率达30%-50%，致死率和致残率都位于各类卒中之首。东北地区因为气候和饮食等原因，发病率高于其他地区，给家庭和社会都带来了沉重的负担。
对于脑深部出血，即使少量的出血也会导致意识障碍加深、脑积水等严重的后果。既往深部脑出血，多保守治疗，如果出现脑积水给予脑室外引流，增加了颅内感染的机会。
国际上相关研究数据显示，脑室外引流（external ventricular drain，EVD）术后颅内感染发生率高达5%-20%，显著增加患者死亡率和致残率。
2019年8月份，哈尔滨医科大学附属第二医院神经外科五病区郭冕主任率先引进了Sinovation机器人，很好的解决了这一问题，并积累了一定的经验。
以下是郭冕主任绘制的“机器人辅助下的颅内血肿穿刺引流术案例的流程图”，及操作注意细节点。
流程图
图注:Sinovation机器人辅助下丘脑血肿钻孔引流术及流程
1．处理脑叶出血的经验和效果
脑出血可以简单分为脑叶出血和深部出血。对于评估不会产生脑疝的脑叶出血，哈医大二院多采用CT辅助定位血肿腔并避开外侧裂，使用碎吸针穿刺血肿腔对血肿进行硬通道的抽吸和引流，结合血肿腔内注入尿激酶溶栓，达到很好的治疗效果。
2．处理脑深部血肿的困惑
脑深部出血包括基底节、小脑和脑干出血。既往我们对于深部出血，特别是出血不多一般采用保守治疗。当深部出血压迫脑室或者深部出血破入脑室导致脑积水，多采用脑室外引流。分流手术容易产生血肿堵塞分流系统和分流管依赖等，故一般不采用。
血肿直接压迫和刺激局部脑组织是导致早期脑损伤的主要原因，血肿周围组织的损伤重于其他部位的损伤。血肿还可以使机体产生和释放多种炎性因子、激活补体系统等进一步加重脑损伤，脑深部组织尤其重要，故应尽早的祛除血肿。
此外，使用Leksell头架进行CT扫描，金属基架和颅钉会产生伪影，影响深部血肿的定位。并且外引流留置时间有限，时间越久发生感染的几率越大。这些因素都决定我们需要更好的处理脑深部血肿。
3．引进Sinovation机器人
结合处理脑深部血肿的困惑，哈医大二院神经外科于2019年8月份，引进了Sinovation机器人，很好的解决了脑深部血肿治疗的难题。
手术机器人辅助下深部脑出血钻孔引流术可以精准的定位、抽吸和引流深部血肿，减少了脑血肿导致脑积水的几率，从而进一步减少了颅内感染的发生，使脑出血患者尽快更好的恢复、减少并发症和减轻后遗症。
4．机器人辅助下的颅内血肿穿刺引流术案例和流程讲解
4.1案例：机器人辅助下的颅内血肿穿刺引流术
男性患者，62岁，因“突发右侧肢体活动不灵6小时”入院，既往有高血压病史，查体：意识模糊，右侧肢体肌力减退。头CT示右侧丘脑出血破入脑室，脑脊液循环通路受阻。入院当天给予Sinovation机器人辅助下丘脑血肿钻孔引流术。
4.2 手术流程和实际应用讲解
机器人辅助下颅内血肿钻孔引流术：
1）先进行患者注册。Sinovation机器人可使用激光扫描、骨性marker、皮肤marker等多种注册方式，对于脑深部或较小的组织病变会选择精度高的激光或骨性marker，安置marker后用碘伏纱布覆盖局部并戴弹力头帽，以预防感染，完成后进行64排以上的螺旋CT 1mm无间隔薄层扫描+血管成像。激光扫描方式则无需术前CT扫描，精度也有保证，据说不久将采取更加方便快捷的3D结构光注册方式，保障精准度的同时还无需术前CT扫描，我们都很期待。
2）将术前CTA数据导入Sino软件中（肿瘤病变可以行MRI薄扫，根据情况选择增强和血管像），可以自动的进行影像融合配准，直观的显示血肿位置及血肿周边的血管。通过三维模型重建，方便快捷的设定手术入点靶点的位置，顺利完成手术计划。原则上，穿刺路径在规避脑血管和重要区域的基础上，选择距离血肿的较短路径。全麻后摆位和固定头部，固定头部时，尽量使穿刺点位于高点，以便于手术操作。
3）完成手术计划后，将计划导入机器人系统中，可以直接进行病人注册，注册流程方便快捷，选取影像注册点的位置后将注册探针依次置于骨性marker平面的中心，并且保存marker点的位置，使机械臂确定头部当前位置信息，我们现在注册误差能达到0.2mm-0.4mm。
4）注册完成后可以消毒铺巾进行手术，机械臂一键置位路径，可以通过打靶确认精准度，（如果发现有移位，随时可以通过术中注册更新当前位置信息）。目前打靶的结果都是marker的1/2半径内的位置（0.5mm左右），整个手术流程熟练的操作仅需30分钟左右便可完成。对于大脑半球的血肿和小脑浅部血肿，可以用硬通道或软通道直达血肿腔。小脑深部和脑干的血肿，使用软通道，以减少重要脑组织损伤。使用碎吸针钻孔时，尽量垂直于颅骨表面，如果角度较小容易在骨表面打滑。
术前需要控制好血压，我们的经验是高压控制在130mmHg左右，防止术后血肿增加。颅骨钻孔时掌握好力度，既不能太快也不能太慢，防止脑组织损伤和硬膜外血肿。根据测算的距离，通道可直达血肿，适度抽吸后复查头部CT。根据CT结果可给与适量的尿激酶溶栓，协助排除血肿。
5．其他类似术式：脑脓肿穿刺引流术
图注:Sinovation机器人辅助下脑内多发脓肿钻孔引流术
我们科室也开展了Sinovation机器人辅助下脑内多发脓肿钻孔引流术。脑脓肿与血肿穿刺引流类似，需要准确穿刺脓肿腔引流脓肿。术前行MRI增强+PCA序列薄层扫描、CT无间隔薄层扫描，手术规避血管和重要组织，引流的位置要考虑到仰卧位的低位。由于Sinovation机器人的定位精准和使用便捷，对于多发脓肿的治疗尤其具有优势。
近年来，功能神经外科发展迅速，我院功能神经外科已开展了一系列手术，诸如立体定向深部脑出血和脑脓肿钻孔引流术、立体定向脑活检术、安置Ommaya囊治疗颅内囊性病变、颅脑伽马刀治疗、癫痫外科SEEG手术、帕金森DBS手术等。
引进Sinovation机器人以来，大大促进了我院功能神外的发展。未来神外机器人的发展方向是：
更加智能：加入更多的智能传感系统如视觉、听觉、触觉等，让机器人能与医生更好的协作自动执行一些基本的手术动作，实现全自动的入路穿刺、电极置入，甚至自动化完成切皮、开骨瓣等操作；
更精准：从硬件结构设计、工作流程设计、到软件算法的不断升级，提升整个系统的注册和定位精度；
适应症更广：通过临床与厂家紧密合作、共同创新，为机器人系统开发出更多的组件和应用算法，使智能化的机器人不断升级进化支持更多的术式，促进功能、颅底、脑血管、神经内镜等亚专业的共同发展；
更好的普及：通过改良工艺不断降低成本，让智能化的手术机器人应用到更多的基层医疗机构，让先进的医疗技术和诊疗理念得以更好的普及。
