偏头痛是一种常见和慢性的神经血管疾患,患病率为5%一10%,儿童期和青春期起病,中青年期达发病高峰,女性多见,常有遗传背景。偏头痛特征是发作性的、多为偏侧的、中重度、搏动样头痛,一般持续4一72h,可伴有恶心、呕吐,光、声或活动可加重头痛,安静环境中休息则可缓解头痛。
偏头痛发作的机制
偏头痛的发病机制目前尚不清楚,普遍认为偏头痛可能是由中枢大脑皮质的扩展性抑制产生的。另外,颅内周围的痛敏结构如脑膜的神经性炎症和血管扩张,包括内源性血管舒张因子降钙素基因相关肤(CGRP)的释放和花生四烯酸级联反应的启动都是偏头痛的重要发病机制,活化的伤害性传入纤维携带痛觉信号通过三叉神经节到位于三义神经颈复合体的三叉神经脊束核尾端,由此再上升到丘脑最后到达皮质。偏头痛发作期治疗的靶点是周围痛觉机制或中枢痛觉整合,或者两者兼顾。
罗家明等.偏头痛发作的治疗与预防[J].中国临床神经科学，2010，18(1)：75—81
四个问诊助诊断
1、 您的头痛是否与月经、劳累、紧张、饮食、气候等因素有关？
2、 请问您头痛前有无疲乏、情绪波动、身体不适、视觉模糊、感觉运动异常等症状？
3、 请问您头痛时会因咳嗽、打喷嚏、头部转动、行走、爬楼等日常体力活动而加重吗？
4、 请问您的亲人有没有和你相似症状的？
偏头痛诊断流程
无先兆偏头痛的诊断标准
A.符合B-D项特征的至少5次发作
B.头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续4～72小时
C.至少有下列中的2项头痛特征
1.单侧性
2.搏动性
3.中或重度疼痛
4.日常活动(如走路或爬楼梯)会加重头痛或头痛时避 免此类活动
D.头痛过程中至少伴随下列1项
1.恶心和(或)呕吐
2.畏光和畏声
E.不能归因于其它疾病
伴典型先兆的偏头痛性头痛的诊断标准
A.符合B-D特征的至少2次发作
B.先兆至少有下列的1种表现,没有运动无力症状:
1.完全可逆的视觉症状,包括阳性表现(如闪光、亮点、亮线)和(或)阴性表现(如视野缺损)
2.完全可逆的感觉异常,包括阳性表现(如针刺感)和(或)阴性表现(如麻木)
3.完全可逆的言语功能障碍
C.至少满足下列的2项
1.同向视觉症状和(或)单侧感觉症状
2.至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟,和(或)不同先兆症状接连发生,过程≥5分钟
3.每个症状持续5～60分钟
D.在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛,头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项
E.不能归因于其它疾病
李舜伟、于生元等.中国偏头疼诊断治疗指南[J].中国疼痛医学杂志，2011，17(2)：65—86
以下预警信号需要做影像学检查
(1)伴有视盘水肿、神经系统局灶症状和体征(除典型的视觉、感觉先兆外)或认知障碍;
(2)突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛(霹雳样头痛);
(3)伴有发热;
(4)成年人尤其是50岁后的新发头痛;
(5)有高凝风险的患者出现的头痛;
(6)有肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛;
(7)与体位改变相关的头痛。
偏头痛诊断必须排除脑出血、脑梗死、颅内占位、颅内感染、恶性高血压等，对于不能明确诊断的患者，头颅CT/MRI对于排除性诊断有重要参考价值。
辅助检查对诊断的意义
CT和MRI检查:CT和MRI检查是了解头痛是否源于颅内器质性病变的主要手段。凡具有典型的偏头痛症状、长期头痛发作基本相似且神经系统体检正常的患者,不推荐常规进行CT或MRI检查。
血液检查:血液检查主要用于排除颅内或系统性感染、结缔组织疾病、内环境紊乱、遗传代谢性疾病等引起的头痛,
脑电图：无助于头痛的日常评估,但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况。
经颅多普勒超声：不能帮助偏头痛的诊断。
常见原发性头痛鉴别
偏头疼多见于偏侧额颞部头痛；
丛集性头痛多为一侧眶周疼痛；
紧张性头痛多为头周紧缩感或双侧枕部头痛。
偏头痛治疗目标与疗效评估
1.个体化的偏头痛治疗目标:美国头痛协会(the united state headache consortium )公布的急性期治疗目标是:①快速平稳地控制发作症状而不反弹;②恢复患者的正常功能;③最大限度地减少备用药物和紧急用药的使用;④优化自我保健,减少资源后继使用;⑤性价比高;⑥最少或没有不良反应。
2.偏头痛治疗的疗效评估:偏头痛目前治疗的评
估(migraine assessment of current therapy , migraine-ACT) 是一种基于以往的评估标准与患者需求相结合的疗效评估工具。其内容如下:①疗效稳定性:偏头痛治疗的疗效在大多数发作时效果一样吗?②止痛的总体评估:头痛在2小时内消失吗?③对功能活动的影响: 2小时内你能恢复正常活动吗?④情绪反应:你的用药能使你舒适地应付l天的日常活动吗?以每项1分计,而migraine-ACT得分≤2分就应该考虑调整患者发作期药物治疗方案。
罗家明，王莉，余巨明，等.偏头痛发作的治疗与预防[J].中国临床神经科学，2010，18(1)：75—81
治疗偏头痛常见药物
非甾体抗炎药：对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的重度偏头痛发作,可作为一线药物首选。这些药物应在偏头痛发作时尽早使用。
苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡,促进头痛消失。因镇静剂有成瘾性,故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。
曲坦类药物：在头痛期的任何时间应用均有效,但越早应用效果越好。出于安全考虑,不主张在先兆期使用。
麦角胺具有药物半衰期长、头痛的复发率低的优势,适用于发作持续时间长的患者。另外,极小量的麦角胺类即可迅速导致MOH（Medication overuse headache，药物过度应用性头痛）,因此应限制药物的使用频度,不推荐常规使用。
急性期治疗药物的选择和使用原则
药物选择有2种方法:①阶梯法,即每次头痛发作时均首选NSAIDs类药物,若治疗失败再改用偏头痛特异性治疗药物。②分层法,基于头痛程度、功能损害程度及之前对药物的反应,若为严重发作则使用特异性治疗药物,否则使用NSAIDs类药物。
药物使用应在头痛的早期足量使用,延迟使用可使疗效下降、头痛复发及不良反应的比例增高。有严重的恶心和呕吐时,应选择胃肠外给药。甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状,还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗。
为预防MOH,单纯NSAIDs制剂不能超过15天/月,麦角碱类、曲坦类、NSAIDs复合制剂则不超过10天/月。
预防性治疗药物选择和使用原则
通常首先考虑证据确切的一线药物,，药物治疗应小剂量单药开始,缓慢加量至合适剂量,同时注意副作用。对每种药物给予足够的观察期以判断疗效,一般观察期为4～8周。患者需要记头痛日记来评估治疗效果,并有助于发现诱发因素及调整生活习惯。偏头痛发作频率降低50%以上可认为预防性治疗有效。有效的预防性治疗需要持续约6月,之后可缓慢减量或停药。
常用预防性一线药物
氟桂利嗪：每日剂量5～10mg。副作用：常见:嗜睡、体重增加;少见:抑郁、锥体外系症状；
丙戊酸：每日剂量500～1800mg。副作用：恶心、肥胖、嗜睡、震颤、脱发、肝功能异常；
普萘洛尔：每日剂量40～240mg。副作用：常见:心动过缓、低血压、嗜睡、无力、运动耐量降低；禁忌症：哮喘、心衰、房室传导阻滞、心动过缓;慎用于使用胰岛素或降糖药者；
李舜伟、于生元等.中国偏头疼诊断治疗指南[J].中国疼痛医学杂志，2011，17(2)：65—86
联合用药控制偏头痛
盐酸氟桂利嗪（西比灵）是选择性钙拮抗剂，对过量离子跨膜进入细胞内具有良好的阻滞作用，可防止细胞内钙负荷过量和缺血缺氧时大量钙进入神经元，显著改善患者脑微循环和神经元代谢，并抑制脑血管痉挛、血小板凝聚和血液黏滞度增高，有效稳定细胞膜。盐酸氟桂利嗪属于高选择性钙通道阻滞剂，具有脂溶性，可显著降低患者静脉收缩力，减少Ca2 +内流起到松弛血管平滑肌的作用，有效缓解痉挛、抑制脑血管收缩、增加氧分压，最终改善患者头痛症状。
尼美舒利分散片属于非甾体抗炎药，具有良好的解热和镇痛作用，可改善患者临床症状。美舒利分散片的作用机制为参与白细胞反应、减少白细胞递质，抑制机体合成释放前列腺素。部分学者认为，尼美舒利分散片可改善患者畏光等症状，与盐酸氟桂利嗪联合使用具有良好的协同作用，可有效治愈和缓解患者头痛症状。
蒙振武.尼美舒利分散片联合盐酸氟桂利嗪治疗偏头痛的临床疗效[J].临床合理用药，2015，8(12C)：45—46
Neurology最新进展
近日，刊登在国际杂志Neurology上的一篇研究论文中，来自约翰霍普金斯大学的科学家通过研究在血液中发现了一种发作性偏头痛的新型标志物，发作性偏头疼被定义为患者每月少于15次头痛。
研究者B. Lee Peterlin表示，目前还需要更多深入的研究来证实我们最初的发现，而发现偏头痛的新型生物标志物让我们非常高兴。文章中研究者对52名发作性偏头痛及36名从而发生过头痛的女性个体进行研究，让参与者进行神经学测试、同时研究者也获得了参与者的体重指数及血液样本，偏头痛女性每个月平均会发生5.6次偏头痛。研究者检测了个体血液中参与能量平衡的一组脂质的水平，这或可帮助调节大脑中的炎性水平；
该研究表明，相比没有发生过任何偏头痛障碍的女性而言，发作性偏头痛的女性机体中的神经酰胺类脂质的总体水平发生了降低；同时偏头痛女性机体每毫升血液中总神经酰胺大约为6000纳克，而未发生头痛的女性机体中每毫升血液中的神经酰胺为10500纳克；总的神经酰胺水平的每个标准偏差的增加都和个体偏头痛92%的风险降低直接相关。此外，相比神经酰胺，其它名为鞘磷脂的脂质随着标准偏差的增加就会导致个体患偏头痛的风险增加2.5倍。随后研究者对来自研究小组中14名个体的随机小型样本的血液进行了检测，并且基于样本中血脂低水平正确地鉴别出了患偏头痛的个体以及未患偏头痛的对照个体。
Karl Ekbom表示，本文研究对于理解偏头痛的发病机制具有一定意义，如果本文研究结果在后期研究中可以成功复制，或将对于诊断及治疗
偏头痛具有广泛的效应；当然本文研究也有一定的限制，即仅对女性进行了研究，而且没有研究慢性偏头痛，同时研究者指出，后期研究中应当将发作性偏头痛同其它类型的偏头痛进行对比，比如丛集性头痛等。
