病例摘要：
刘某丰，男，46岁，2020年11月27日因间断咳嗽数月，对症治疗无效，就诊哈尔滨医科大学附属第二医院肿瘤内科。肺CT显示：右肺占位；支气管镜活检病理示：右肺鳞状细胞癌（cT3N2MO IIIB期）。治疗全程经多次多学科MDT会诊，患者目前实现带瘤生存，行PD-1单抗维持治疗中，疗效评价PR。
诊疗故事：
2020年11月，平素身体健康的绥化市市民，46岁的刘先生一连咳嗽几个月，吃多种感冒药、消炎药也不见好，作为家里的“顶梁柱”，干农活有时会感觉心有余而力不足，在家人的担心和多次催促下，刘先生才到当地医院就诊。然而，检查结果令他大吃一惊，肺CT结果提示他的右肺下叶有一5公分大小的肿物，肺癌可能性较大且存在转移征象。刘先生怀着忐忑不安的心情，在家人的陪同下来到哈尔滨医科大学附属第二医院（以下简称为哈医大二院）肿瘤内科门诊。
肿瘤内科主任杨宇教授接诊后为患者进行全面系统的检查，肺CT显示患者右肺下叶有一大小约57mm*51mm的肿物，恶性可能较大，同时存在右侧肺门、纵隔淋巴结转移可能；支气管镜活检病理回报：（右肺）鳞状细胞癌；肿瘤标志物：CEA 5.95ng/mL;SCC 3.8ng/mL，其余检查结果无异常。综合检查结果确定诊断为右肺鳞状细胞癌伴右肺门、纵膈淋巴结转移，临床分期为IIIB期。
明确诊断后患者收治入院，杨宇教授组织哈医大二院肺癌MDT诊疗团队放疗科主任董广璐教授、PET-CT主任李萍教授、病理科主任韩桂萍教授、胸外科王秋实教授以及肿瘤内科邓立力教授针对患者的病情进行多学科联合会诊。多学科专家讨论后认为，患者右侧肿瘤病灶直径大小在5cm至7cm之间，存在右侧肺门及纵隔淋巴结转移，虽有手术切除治疗机会，但进行右全肺切除对患者损伤较大。建议先进行术前化疗，再进行手术，此外，进行基因检测明确肿瘤分子水平特征，以便指导治疗及预测预后。MDT团队与刘先生本人及家属充分沟通病情，告知治疗方案及可能存在的风险、预后等情况。刘先生家属手术意愿强烈，希望通过治疗得到手术机会，但未同意进行基因检测。
综合多学科专家会诊意见及家属意愿，患者于2020年12月7日起进行TP(白蛋白紫杉醇+洛铂)方案化疗，第3周期治疗前进行疗效评估为病情稳定（Stable Disease ，SD），MDT团队建议继续化疗，第6周期治疗前进行疗效评估，发现患者的病灶增大并贴近胸膜，疗效评价为增大的SD。根据这一情况，再次组织进行MDT多学科会诊，影像及胸外科专家意见：因病灶侵犯胸膜，不建议手术切除。再次充分沟通病情后刘先生及家属同意接受基因检测。2021年5月10日基因检测结果回报：PD-L1表达阳性，TPS=25%，提示患者可能从免疫治疗中获益。
2021年5月12日，患者刘先生接受MDT会诊意见，调整治疗方案为PD-1单抗免疫治疗联合白蛋白紫杉醇化疗，6周期后改为PD-1单抗单药的维持治疗。治疗期间进行疗效评估为SD,患者肿瘤标志物中CEA和SCC数值缓慢升高。多学科专家第三次会诊后建议病灶再次活检，以明确是否为免疫治疗导致的假性进展。遂对患者肺内病灶进行穿刺活检，病理回报为组织慢性炎，泡沫细胞浸润，伴多核巨细胞反应，考虑为免疫治疗后反映，建议继续进行PD-1单抗单药维持治疗。
2022年1月，患者出现咳嗽、咳痰、痰中带血，肺CT检查病灶较之前无明显变化，支气管检查发现患者的右（肺）中间段远端存在一新生物伴大量新鲜出血。基于患者病情变化，多学科团队进行第四次会诊，认为患者肿瘤标志物虽有增高，且出现咳嗽、咳痰、痰中带血症状，但全身病情稳定，局部进展可能，建议进行局部放疗。
2022年2月，患者在哈医大二院放疗科接受6000cGy/30次的肺部病灶立体定向放疗，为期1月余的放疗后评估病灶明显减小，肿瘤标志物CEA、SCC数值恢复正常。放疗结束的第二个月，患者恢复每21天1周期的PD-1单抗单药维持治疗至今。
目前，患者的病情平稳，日常起居、饮食活动及轻体力劳动与健康人无异。刘先生表示，患病前他对“医院”、“看病”、“癌”、“肿瘤”这些字非常恐惧且抵触，2年多的抗癌过程让他心态有了很大的变化。作为一家之主，在最初得知自己确诊肺癌时并不能接受，怀疑医生是否误诊，一再跟医生确认病理的准确性，数日无法入眠。整个治疗过程中杨宇教授牵头的MDT诊疗团队给了自己很大的抗癌信心，团队耐心的解释让自己接受确诊肺癌的事实，并且明白癌症并没有想象的那么可怕。当病情出现变化时，MDT团队多次会诊积极为自己寻找最好的诊疗策略，让他感觉到抗癌的道路上不是自己一个人在战斗。现在自己每21天来一次医院接受PD-1单抗的治疗，对医院及医护人员已经非常熟悉，并且自己对接下来的抗癌之路非常有信心，也经常鼓励病友们不要惧怕癌症。
肿瘤内科杨宇专家点评：
肺癌已经成为危害世界健康主要问题之一，非小细胞肺癌(Non-Small Cell Lung Cancer, NSCLC) 约占肺癌总数的80%-85%,而肺鳞状细胞癌是最常见的肺癌组织学亚型之一，约占NSCLC患者的30%，好发于老年男性吸烟者，由于肺鳞癌早期缺乏明显症状，大多数患者确诊时已属于中晚期。因此定期体检，以及出现咳嗽、咳痰不愈情况及时就医显得尤为重要。临床分期IIIB期的非小细胞肺癌（NSCLC）是一种潜在的可治愈疾病，患者可采用全身治疗与局部治疗相结合的方法，包括化疗、放疗和/或手术根治性切除。合适的治疗方案选择与患者的最佳生存率相关。2022年CSCO的肺癌指南中指出，临床IIIB期（T3N2MO）的淋巴结分期需要经过PET/CT、EBUS或纵隔镜进行淋巴结分期，单站纵隔淋巴结非巨块型转移（淋巴结短径<2cm）预期可切除的患者为可选手术切除治疗；多站纵隔淋巴结转移或预期无法根治性切除的患者首选根治性同步放化疗。但有数据统计显示，现实治疗中接受根治性治疗的IIIB期患者只占48%，高龄和一般状态差是未接受根治性治疗的最密切的相关因素。这更体现出在真实世界治疗中多学科诊疗的重要性，MDT诊疗模式已成为此类患者诊疗过程中的最佳选择。本案例中我们为患者组织了多次的MDT多学科会诊，在术前化疗未能得到预期的可手术状态时，转为全身化疗联合免疫治疗，治疗过程中患者耐受性良好，出现局部病情进展后给予根治性放疗。截止目前已经为患者赢得了2年有质量的带瘤生存期，患者对后续的诊疗十分有信心。
哈医大二院肺癌MDT团队介绍：
团队合影
在现代精准医学模式与多学科合作理念的引领下，2017年4月，由哈尔滨医科大学附属第二医院肿瘤内科杨宇教授牵头，哈医大二院肿瘤内科、肿瘤放疗科、胸外科、呼吸内科、病理科、PET-CT诊断科等多个相关学科的专家支持下哈医大二院肺癌MDT诊疗团队正式成立。团队每两周进行一次肺癌相关病例多学科讨论，旨在根据肿瘤类型及分期，分“轻重缓急”，以最威胁生命安全的为主要治疗目标，为初发患者、复发患者以及合并其他基础疾病病情复杂或晚期多线治疗失败的肺部肿瘤患者共同制定科学、合理、规范的综合治疗方案，选择患者可以耐受的治疗方式，既要精准的打击个体，又要兼顾病人的整体情况进行系统的综合治疗，从而大大改善了预后。MDT团队成立5年来已经组织数百场病例讨论，帮助上百名患者确立了明确的诊疗方向，提高了临床疗效，受到广泛好评。
